Хирургическая анатомия груди. Оперативная хирургия и топографическая анатомия груди Хирургическая анатомия грудной клетки
Топографическая анатомия грудной клетки и органов грудной полости
1. Верхняя - вдоль яремной вырезки, по верхнему краю ключиц, ключично-акромиальным сочленениям и по условным линиям, проводимым от этого сочленения к остистому отростку VII шейного позвонка.
2. Нижняя - от основания мечевидного отростка, по краям реберных дуг до X ребер, откуда по условным линиям через свободные концы XI и XII ребер к остистому отростку XII грудного позвонка. Область груди отделяют от верхних конечностей слева и справа линией, проходящей спереди по дельтовидно-грудной борозде, а сзади – по медиальному краю дельтовидной мышцы.
Послойная топография грудной стенки по среднеключичной линии
1. Кожа на передней поверхности тоньше, чем в области спины, содержит сальные и потовые железы, легко подвижна за исключением области грудины и задней срединной области.
2. Подкожно-жировая клетчатка сильнее развита у женщин, содержит густую венозную сеть, многочисленные артерии, являющиеся ветвями внутренней грудной, латеральной грудной и задних межреберных артерий, поверхностные нервы, происходящие из межреберных и надключичных нервов шейного сплетения.
3. Поверхностная фасция у женщин образует капсулу молочной железы.
4. Молочная железа
5. Собственная фасция (грудная фасция) состоит из двух листков – поверхностного и глубокого (ключично-грудная фасция), образующих фасциальные футляры для большой и малой грудных мышц, а на задней стенке – для нижнего отдела трапециевидной мышцы и широчайшей мышцы спины. В области грудины фасция переходит в переднюю апоневротическую пластинку, которая сращена с надкостницей (мышечного слоя этой области нет).
6. Большая грудная мышца.
7. Поверхностное субпекторалъное клетчаточное пространство.
8. Малая грудная мышца.
9. Глубокое субпекторалъное клетчаточное пространство – в этих пространствах могут развиваться субпекторальные флегмоны.
10. Межреберный промежуток – комплекс образований (мышцы, сосуды, нервы), расположенных между двумя соседними ребрами.
Наиболее поверхностно располагаются наружные межреберные мышцы, которые выполняют межреберье от бугорков ребер до наружных концов реберных хрящей. В области реберных хрящей мышцы сменяются фиброзными волокнами наружной межреберной перепонки. Волокна наружных межреберных мышц идут в направлении сверху вниз и сзади наперед.
Глубже наружных располагаются внутренние межреберные мышцы, направление волокон которых обратно ходу наружных межреберных мышц, т. е. снизу вверх и сзади наперев Внутренние межреберные мышцы занимают межреберные промежутки от углов ребер до грудины. От углов ребер до позвоночного столба их заменяет тонкая внутренняя межреберная перепонка. Пространство между наружными и внутренними межреберными мышцами выполнено тонким слоем рыхлой клетчатки, в которой проходят межреберные сосуды и нервы.
Межреберные артерии бывают разделены на передние и задние. Передние артерии являются ветвями внутренней грудной артерии. Задние межреберные артерии, кроме двух верхний которые отходят от реберно-шейного ствола подключичной артерии, начинаются от грудной аорты.
Межреберная вена расположена выше, а межрёберный нерв – ниже артерии. От углов ребер до средней подмышечной линии сосуды межреберья скрыты за нижним краем ребра, нерв проходит вдоль этого края. Кпереди от средней подмышечной линии межреберный сосудисто-нервный пучок выход из-под нижнего края ребра. Руководствуясь строением межрёберного промежутка, проколы грудной клетки целесообразно проводить в VII-VIII межреберье между лопаточной и средней подмышечной линиями по верхнему краю нижележащего ребра.
11. Внутригрудная фасция более выражена в передних и боковых областях грудной стенки, менее – у позвоночного столба.
12. Предплевральная клетчатка.
13. Плевра.
Молочная железа
Скелетотопия: между III и VI ребрами сверху и снизу и между окологрудинной и передней подмышечной линиями с боков.
Строение. Состоит из 15–20 долек, окруженных и разделенных отростками поверхностной фасции. Дольки железы располагаются радиально, вокруг соска. Каждая долька имеет свой выводной, или млечный, проток диаметром 2–3 мм. Млечные протоки радиально сходятся к соску и у его основания ампулообразно расширяются, формируя млечные синусы, которые кнаружи вновь суживаются и открываются на верхушке соска точечными отверстиями. Количество отверстий на соске обычно меньше, чем число млечных протоков, так как некоторые из них у основания соска соединяются между собой.
Кровоснабжение: ветви внутренней грудной, латеральной грудной, межреберных артерий. Глубокие вены сопровождают одноименные артерии, поверхностные образуют подкожную сеть, отдельные ветви которой вливаются в подмышечную вену.
Иннервация: латеральные ветви межреберных нервов, ветви шейного и плечевого сплетений.
Лимфоотток. Лимфатическая система женской молочной железы и расположение регионарных лимфатических узлов представляют большой практический интерес в связи с частым поражением органа злокачественным процессом.
Главный путь оттока лимфы – в подмышечные лимфатические узлы по трем направлениям:
1. через передние грудные лимфатические узлы (Зоргиуса и Бартельса) по наружному краю большой грудной мышцы на уровне второго-третьего ребра;
2. интрапекторально – через узлы Роттера между большой и малой грудными мышцами;
3. транспекторально – по лимфатическим сосудам, прон зывающим толщу большой и малой грудных мышц; узлы расположены между их волокнами.
Дополнительные пути оттока лимфы:
1. от медиального отдела – в лимфатические узлы ходу внутренней грудной артерии и переднего средостения;
2. от верхнего отдела – в подключичные и надключичные узлы;
3. от нижнего отдела – в узлы брюшной полости.
Диафрагма
Диафрагма представляет собой мышечно-фасциальное образование, основу которого составляет широкая, относительна тонкая мышца, имеющая вид купола, выпуклость которого обращена кверху в сторону грудной полости. Представлена диафрагма двумя отделами: сухожильным и мышечным.
Сухожильная часть образует правый и левый купола, а также вдавление от сердца. В ней различают правый и левый боковой, а также передний отделы. В переднем отделе находится отверстие для нижней полой вены.
Мышечный отдел диафрагмы, соответственно точкам ее фиксации по окружности нижней апертуры грудной клетки, делится на три части: поясничную, грудинную и реберную.
1. Поясничная часть начинается от четырех верхних поясничных позвонков двумя ножками – правой и левой, которые, образуя перекрест в виде цифры 8, формируют два отверстия: аортальное, через ĸᴏᴛᴏᴩᴏᴇ проходят нисходящая часть аорты и грудной лимфатический проток, и пищеводное – пищевод и блуждающие стволы. Между мышечный пучками с боков от ножек диафрагмы проходят непарная, полунепарная вены и внутренностные нервы, а также симпатический ствол.
2. Грудинная часть начинается от внутренней поверхности мечевидного отростка грудины.
3. Реберная часть начинается от VII-XII ребер.
Слабые места:
1. пояснично-реберные треугольники (Бохдалека) – жду поясничной и реберной частями диафрагмы;
2. грудинно-реберные треугольники (правый – щель Моргарьи, левый – щель Ларрея) – между грудинной и реберной частями диафрагмы.
В этих мышечных щелях соприкасаются листки внутригрудной и внутрибрюшной фасций. Эти участки диафрагмы бывают местом образования диафрагмальных грыж, а при разрушении фасций нагноительным процессом возникает возможность перехода его из подплевральной клетчатки в подбрюшинную и обратно. К слабому месту диафрагмы относится также пищеводное отверстие.
Кровоснабжение: внутренние грудные, верхние и нижние диафрагмальные, межреберные артерии.
Иннервация: диафрагмальные, межреберные, блуждающие и симпатические нервы.
Средостение
Средостение – пространство, выполненное комплексом органов и сосудисто-нервных образований, ограниченное с боков медиастинальными плеврами, спереди, сзади и снизу – внутригрудной фасцией, за которой спереди расположена грудина, сзади – позвоночный столб, снизу – диафрагма.
Классификация:
1. Верхнее средостение включает все анатомические образования, лежащие выше условной горизонтальной плоскости, проведенной на уровне верхнего края корней легких.
Содержимое: дуга аорты; плечеголовной ствол; левая общая сонная артерия; левая подключичная артерия; вилочковая железа; плечеголовные вены; верхняя полая вена; диафрагмальные нервы; блуждающие нервы; возвратные гортанные нервы; трахея; пищевод; грудной лимфатический проток; паратрахеальные, верхние и нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы.
2. Переднее средостение расположено ниже указанной плоскости, между грудиной и перикардом.
Содержимое: рыхлая клетчатка; окологрудинные и верхние диафрагмальные лимфатические узлы; вилочковая железа и внутригрудные артерии.
3. Среднее средостение
Содержимое: перикард; сердце; восходящая часть аорты; легочный ствол; легочные артерии и легочные вены; правый и левый главные бронхи; верхний сегмент верхней полой вены; правый и левый диафрагмальные нервы; перикардиодиафраг-мальные артерии и вены; лимфатические узлы и клетчатка.
4. Заднее средостение находится между перикардом и позвоночным столбом.
Содержимое: нисходящая часть аорты; пищевод; блуждающие нервы; пограничный симпатический ствол и большой и малый чревные нервы; непарная вена; полунепарная вена; добавочная полунепарная вена; грудной лимфатический проток; лимфатические узлы и клетчатка.
Плевра образует два серозных мешка. Между двумя листками плевры – висцеральным и париетальным – имеется щелевидное пространство, ĸᴏᴛᴏᴩᴏᴇ принято называть плевральной полостью. Учитывая зависимость отобласти, которую выстилает париетальная плевра, в ней различают:
1. реберную,
2. диафрагмальную,
3. медиастинальную плевру.
Части плевральной полости, которые располагаются в местах перехода одного участка париетальной плевры в другой, называются плевральными синусами:
1. реберно-диафрагмальный синус;
2. реберно-медиастинальный синус;
3. диафрагмо-медиастинальный синус.
В каждом легком различают три поверхности: наружную, или реберную, диафрагмальную и медиальную.
Каждое легкое разделено на доли. В правом легком выделяют три доли – верхнюю, среднюю и нижнюю, в левом две доли – верхнюю и нижнюю. Легкие разделены также на сегменты. Сегмент – участок легкого, вентилируемый бронхом третьего порядка. В каждом легком различают 10 сегментов.
На медиальной поверхности каждого легкого располагаются его ворота. Здесь находятся составляющие корень легкого анатомические образования: бронх, легочные артерии и вены, бронхиальные сосуды и нервы, лимфатические узлы. Скелетотопически корень легкого располагается на уровне V-VII грудных позвонков.
Синтопия компонентов корня легкого
1. Сверху вниз: в правом легком – главный бронх, легочная артерия, легочные вены; в левом – легочная артерия, главный бронх, легочные вены. (БАВ, АБВ)
2. Спереди назад – в обеих легких располагаются вены, затем артерия и заднее положение занимает бронх. (ВАБ) Перикард
Перикард представляет собой замкнутый серозный мешок, который окружает сердце, восходящую часть аорты до перехода ее в дугу, легочный ствол до места его деления, отверстия полых и легочных вен.
В перикарде различают слои:
1. наружный (фиброзный);
2. внутренний (серозный):
‣‣‣ париетальная пластинка;
‣‣‣ висцеральная пластинка (эпикард) – покрывает поверхность сердца.
В тех местах, где эпикард переходит в париетальную пластинку серозного перикарда, образуются пазухи:
1. поперечная, расположенная в области восходящей части аорты и легочного ствола;
2. косая – находится в нижней части заднего отдела перикарда;
3. передне-нижняя, располагающаяся в том месте, где перикард заходит в угол между диафрагмой и передней грудной стенкой.
Топографическая анатомия грудной клетки и органов грудной полости - понятие и виды. Классификация и особенности категории "Топографическая анатомия грудной клетки и органов грудной полости" 2017, 2018.
15129 0
Грудная стенка разделяется на три слоя: поверхностный, средний и глубокий. Слои грудной стенки лучше всего выявляются на горизонтальных распилах туловища (рис. 2, 3), введенных в практику топографической анатомии еще Н.И. Пироговым. К поверхностному слою относятся кожа, молочная железа, подкожная жировая клетчатка, а также сосуды и нервы, снабжающие образования этого слоя. В среднем слое расположены покрывающие грудную стенку мышцы (рис. 4, 5). Глубокий слой образуется ребрами, межреберными мышцами, связками, сосудами и нервами.
Рис. 2. Топография органов грудной полости, а - горизонтальный распил на уровне Th3-5:1 - подкрылыдовая впадина с сосудами и нервами; 2 - правое легкое; 3 - малая грудная мышца; 4 - большая грудная мышца; 5 - хрящевая часть I ребра; 6 - ключица. 7 - рукоятка грудины; 8 - межреберные мышцы; 9 - левое легкое; 10 - лопатка; 11 -подостная мышца; 12 - мышца выпрямитель спины; 13 - полуостистая мышца шеи. 14 - III грудной позвонок; 15 -трапециевидная мышца; 16-подлапаточная мышца; 17-дельтовидная мышца; 18 - плечевая кость; 19 - сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. б - топография органов грудной полости, горизонтальный расмпил на уровне Th5-7: 1 - дельтовидная мышца; 2 - клювовидно-плечевая мышца; 3 - подкрыльцовая впадина с сосудами и нервом; 4 - внутренняя грудная артерия и вена; 5 - грудина; 6 - хрящевая часть II ребра; 7 - малая грудная мышца; 8 - большая грудная мышца; 9 - левое легкое; 10 - плечевая кость; 11 - большая круглая мышца; 12 - бодлопаточная мышца; 13 - подостная мышца; 14 - мышца выпрямитель туловища; 15 - межпозвонковый диск; 16 - трапециевидная мышца; 17 - большая ромбовидная мышца; 18 - правое легкое; 19 - трехглавая мышца плеча.
Рис. 3. Топография органов грудной полости, а - горизонтальный распил на уровне Th7. 1 - большая грудная мышца; 2 - грудина; 3 - внутренние грудные артерия и вена; 4 - сердце; 5 - левое легкое; 6 - передняя зубчатая мышца; 7 - широкая мышца спины; 8 - нижний угол лопатки; 9 - мышца-выпрямитель спины; 10 - трапециевидная мышца; 11 - VII грудной позвонок; 12 - «треугольник аускультации»; 13 - межреберные мышцы. б - горизонтальный распил на уровне Th10. 1 - прямая мышца живота; 2 - реберная часть диафрагмы; 3 - мечевидный отросток; 4 - хрящевая часть ребер; 5 - желудок; 6 - аорта; 7 - селезенка; 8 - нижняя доля левого легкого; 9 - мышца-выпрямитель спины; 10 - X грудной позвонок; 11 - трапециевидная мышца; 12 - правое легкое; 13 - широчайшая мышца спины; 14 - передняя зубчатая мышца; 15 - печень.
Рис. 4. Мышцы передней грудной стенки, их кровоснабжение и иннервация. 1 - головная вена; 2 - артерии грудной клетки и плечевого отростка; 3 - тыльная артерия лопатки; 4 - поперечная артерия шеи. 5 - подключичные артерия и вена; 6 - грудная артерия; 7 - самая верхняя артерия грудной клетки; 8 - передний грудной нерв; 9 - боковая артерия грудной клетки; 10 - длинный грудной нерв; 11 - задняя артерия грудной клетки; 12 - артерия, окружающая лопатку; 13- главная локтевая подкожная вена; 14 —кожный тыльный нерв предплечья; 15-плечевая артерия; 16-срединный нерв; 17-локтевой нерв; 18-мышечно-кожный нерв.
Рис. 5. Мышцы задней поверхности грудной стенки.
1 - трапециевидная мышца; 2 - грудино-ключично-сосцевидная мышца; 3 - полуостистая мышца головы; 4 - ременная мышца головы; 5 - мышца, поднимающая лопатку; 6 - надостная мышца; 7 - малая ромбовидная мышца; 8 - большая ромбовидная мышца; 9 - большая круглая мышца; 10 - широкая мышца спины; 11 - мышца выпрямитель туловища; 12-нижняя задняя зубчатая мышца; 13 - наружная косая мышца живота; 14- малая круглая мышца; 15 - подостная мышца; 16 - дельтовидная мышца.
Кожа на передней и боковой поверхностях грудной стенки тоньше, чем в области спины, содержит сальные и потовые железы. Под кожей располагается слой клетчатки, выраженный индивидуально. В области грудины и остистых отростков клетчатка развита слабо, пронизана соединительнотканными перемычками, вследствие чего кожа малоподвижна. В области соска и околососкового кружка молочных желез клетчатка отсутствует и кожа этих участков неподвижна. В подкожной клетчатке проходят поверхностные сосуды и нервы.
Артерии являются ветвями межреберных, подкрыльцовых, боковых артерий груди и внутренней грудной артерии (рис. 6). Вены грудной стенки (рис. 7) образуют тонкую подкожную сеть, особенно выраженную в области молочных желез. Подкожные вены перфорирующими ветвями связаны с подкрыльцовой, подключичной, межреберными и внутренними грудными венами, а также венами передней брюшной стенки. В подкожной клетчатке разветвляются передние и задние ветви грудных нервов. Здесь проходят поверхностные ветви медиальных надключичных нервов из шейного сплетения.
Рис. 6. Артерии грудной стенки.
1 - грудная аорта; 2 - межреберные артерии; 3 - внутренняя грудная артерия; 4 - верхнереберная ветвь межреберной артерии; 5 - нижнереберная ветвь межреберной артерии; 6 -задняя ветвь межреберной артерии.
Рис. 7. Вены передней грудной стенки.
1 - лучевая подкожная вена (головная вена); 2 - подкрылыдовая вена; 3 - подключичная вена; 4 - наружная яремная вена; 5 - внутренняя яремная вена; 6 - передняя яремная вена; 7 - грудино-надчревная вена; 8 - внутренняя грудная вена; 9 - боковая грудная вена; 10 - локтевая подкожная вена (главная вена).
А.А. Вишневский, С.С. Рудаков, Н.О. Миланов
Актуальность темы: Осуществление оперативных доступов к органам грудной полости, оперативное лечение ранений грудной клетки и заболеваний молочной железы не возможно без знаний топографической анатомии груди.
Продолжительность занятия: 2 академических часа.
Цель общая: Изучить топографическую анатомию груди, применительно к оперативным вмешательствам на грудной стенке и молочной железе.
Конкретные цели (знать, уметь):
Знать клиническое определение понятиям «грудь», «грудная клетка», «грудная полость».
Знать границы, внешние ориентиры, выделяемые здесь области.
Знать послойное строение грудной стенки, кровоснабжение, иннервацию.
Уметь анатомически обосновывать пути распространения воспалительных процессов по клетчаточным пространствам грудной стенки.
Уметь анатомически обосновывать оперативные доступы при операциях на грудной стенке.
Уметь анатомически обосновывать разрезы при маститах, знать основные принципы пластики при радикальной мастэктомии.
Материально-техническое обеспечение занятия
Таблицы и муляжи по теме занятия
Набор общехирургического инструментария
| № | Этапы | Время (мин.) | Учебные пособия | Место проведения |
| 1. | Проверка рабочих тетрадей и уровня подготовки студентов к теме практического занятия | 10 | Рабочая тетрадь | Учебная комната |
| 2. | Коррекция знаний и умений студентов путём решения клинической ситуации | 10 | Клиническая ситуация | Учебная комната |
| 3. | Разбор и изучение материала на муляжах, трупе, просмотр демонстрационных видеофильмов | 55 | Муляжи, трупный материал | Учебная комната |
| 4. | Тестовый контроль, решение ситуационных задач | 10 | Тесты, ситуационные задачи | Учебная комната |
| 5. | Подведение итогов занятия | 5 | - | Учебная комната |
Клиническая ситуация
В хирургическое отделение поступила больная с жалобами на припухлость, уплотнение в правой молочной железе размером с куриное яйцо, резкую болезненность при пальпации, покраснением кожи над уплотнением, повышением температуры тела до 38,0ºС. В результате обследования поставлен диагноз – острый мастит.
Задания:
Какими разрезами производят дренирование гнойных маститов?
Почему разрез при гнойном мастите не должен пересекать границы пигментного ореола?
Решение задачи:
При одиночном абсцессе производят глубокий радиальный разрез, начиная от края пигментного ореола и продолжая по направлению к периферии на протяжении 5-6см.
Разрез не должен пересекать пигментный ореол, т.к. в этой области молочные ходы образуют ацинусы, при повреждении которых, формируется молочный свищ.
Границы
Верхняя граница груди проводится от яремной вырезки грудины по ключице до сочленения между ключицей и акромиальным отростком лопатки; отсюда ведется прямая линия к остистому отростку VII шейного позвонка (рис. 1).
Рис. 1. Области груди
1 – грудная область, 2 – предгрудинная область, 3 – подгрудная область, 4 – подлопаточная область, 5 – позвоночная область, 6 – лопаточная область. (Из: Шевкуненко В.Н. Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией. - М., 1951.)
Нижняя граница проводится от мечевидного отростка по краю реберной дуги до X ребра, отсюда – через концы XI-XII ребер к остистому отростку XIIгрудного позвонка.
Грудная клетка и грудная полость
Скелет грудной клетки состоит из грудного отдела позвоночника, 12 пар ребер и грудины. Нижнее отверстие грудной клетки – aperture thoracis inferior – закрыто диафрагмой, через отверстия которой проходят пищевод, сосуды и нервы. Верхнее отверстие – aperture thoracis superior – пропускает органы, идущие на шею или от шеи; через верхнее отверстие в область шеи вдается справа и слева покрытая куполом плевры верхушка легкого. Пространство, ограниченное грудной клеткой и диафрагмой, называется грудной полостью (cavum pectoris); диафрагма отделяет грудную полость от полости живота.
Необходимо отметить, что размеры грудной полости уступают размерам грудной клетки, т. к. со стороны живота вдаются органы, выполняющие правое и левое подреберья (печень, желудок, селезенка).
В пределах грудной полости находятся три серозных мешка: два плевральных и перикардиальный. Кроме того, в грудной полости выделяют средостение, содержащее комплекс органов, в т.ч. и сердце с перикардом.
Наружные ориентиры
Спереди в пределах груди опознавательными пунктами являются следующие костные образования:
1. Ключицы.
2. Ребра и реберные дуги. I ребро может быть прощупано только вблизи его крепления к грудине ниже ключицы. Книзу от середины ключицы первым прощупывается II ребро. Поэтому в качестве ориентира при отсчете пользуются II ребром, принимая условно ключицу за I ребро. Прикрепляется I ребро к грудине на уровне соединения рукоятки и тела грудины.
Сбоку от мечевидного отростка грудины начинается реберная дуга, образованная хрящами VII-X ребер. Непосредственное отношение к мечевидному отростку имеет лишь хрящ VII ребра: он соединяется с вырезкой, имеющейся на границе тела грудины и основания мечевидного отростка.
3. Грудина может быть прощупана на всем протяжении, причем место соединения рукоятки с телом часто образует выпячивание – грудинный угол (angulus sternalis).
Верхняя граница грудины находится на уровне нижнего края II грудного позвонка, angulus sternalis, соответствует уровню межпозвоночного хряща между IV и V грудным позвонком. Нижний конец тела грудины соответствует X грудному позвонку, а верхушка мечевидного отростка – XI грудному позвонку.
4. Клювовидный отросток лопатки (processus coracoideus) прощупывается в подключичной ямке.
Выше грудины находится надгрудинная (или яремная) ямка (fossa jugularis), ниже грудины – подгрудинная, или эпигастральная (иначе – подложечная), ямка (fossa epigastrica; scrobiculus cordis - BNA).
Межреберные промежутки более широки спереди, чем сзади; самый широкий из них – третий. Сосок у мужчин соответствует обычно четвертому межреберью. У женщин положение соска весьма изменчиво.
Контуры мышц могут быть заметны у худощавых или у лиц с хорошо развитой мускулатурой. В частности, спереди выдается большая грудная мышца; на боковой поверхности грудной клетки бывает заметна зигзагообразная линия, образованная зубцами передней зубчатой и наружной косой мышц живота (линия Жерди).
Сердечный толчок определяется в левом пятом межреберье, на 1,5-2,0 см кнутри от линии, проходящей через середину ключицы.
Для определения проекции легких, сердца и органов брюшной полости на груди проводятся условные линии.
^
На передней поверхности грудной клетки:
передняя срединная линия – linea mediana anterior – проводится от яремной вырезки, по середине грудной кости, через пупок к симфизу;
грудинная (или стернальная) линия, правая и левая – linea sternalis dextra и sinistra – проводится по соответствующему краю грудины;
окологрудинная (или парастернальная) линия, правая и левая – linea parasternalis dextra и sinistra – проводится на середине расстояния между грудинной и сосковой линией;
сосковая линия – linea mamillaris – проводится через сосок. Однако положение сосков изменчиво, поэтому чаще пользуются линией, проводимой через середину ключицы, - она называется linea medioclavicularis (срединно-ключичная линия).
5) передняя;
6) средняя;
7) задняя подмышечные линии – linea axillaris anterior, media и posterior – проводятся книзу от переднего края подмышечной ямки(передняя линия), наиболее глубокой точки ямки (средняя линия) и от заднего края (задняя линия).
^ На задней поверхности грудной клетки проводятся:
8) задняя срединная линия – linea mediana posterior – по остистым отросткам позвонков;
9) позвоночная линия, правая и левая – linea vertebralis dextra и sinistra – через поперечные отростки позвонков;
10) околопозвоночная (или паравертебральная) линия, правая и левая – linea paravertebralis dextra и sinistra – между позвоночной и лопаточной линией;
11) лопаточная линия, правая и левая – linea scapularis dextra и sinistra – через нижний угол лопатки (при опушенной руке).
Лопатка покрывает заднюю поверхность грудной клетки на протяжении от верхнего края II ребра до верхнего края VII ребра. Горизонтальная линия, соединяющая
нижние углы лопаток, проходит через остистый отросток VII грудного позвонка.
Слои грудной клетки
Кожа
на передней и боковой поверхности груди тонка, на задней – значительно толще. Она обладает подвижностью и, за исключением области грудины, легко собирается в складки.
^ Подкожные вены образуют густую сеть, анастомозирующую с венами соседних областей. Одна из этих вен – v.thoracoepigastrica (их может быть две) –имеет довольно значительное протяжение, начинаясь на уровне пупка.
^ Кожные нервы в верхнем отделе являются ветвями надключичных, на остальном протяжении кожу иннервируют прободающие ветви (передние и боковые) межреберных нервов.
Поверхностная фасция образует капсулу молочной железы.
^ Собственная фасция груди имеет характер плотной пластинки лишь в области грудины, где она спаяна с надкостницей. На остальном протяжении фасция в виде более тонкой пластинки покрывает мышцы – большую грудную, переднюю зубчатую и наружную косую мышцу живота.
Под собственной фасцией находятся мышцы, относящиеся к плечевому поясу и брюшной стенке. Из них mm. pectoralis major и minor покрывают грудную клетку спереди, m.serratus anterior – сбоку, m.latissimus dorsi – сзади и частично сбоку, a m.obliquus abdominis externus берет начало в нижнебоковом отделе грудной клетки. Слой этих мышц покрывает ребра и межреберные мышцы.
^ Сосуды и нервы. По наружной поверхности передней зубчатой мышцы проходят в вертикальном направлении сосуды и нервы. Топографически они распределяются следующим образом. Наиболее кпереди, вдоль латерального края малой грудной мышцы проходят vasa thoracica (thoracalia - BNA), lateralia, кзади от них (примерно на расстоянии 1,5-2,0 см) – n.thoracicus longus (иннервирует переднюю зубчатую мышцу), еще более кзади – n.thoracodorsalis (к широкой мышце спины) и vasa thoracodorsalia. Конечные ветви a.thoracica lateralis идут вдоль нижнего края большой грудной мышцы. N.thoracicus longus в своей верхней части прикрыт большой грудной мышцей, а нижней частью примыкает к широкой мышце спины. N.thoracodorsalis и одноименные сосуды прикрыты широкой мышцей спины.
Молочная железа
Молочная (грудная) железа – mamma – у женщин имеет протяжение от III до VII ребра, причем кнутри достигает стернальной линии, кнаружи – передней подмышечной линии. Железа лежит на большой грудной мышце и, частично, на передней зубчатой, причем отделена от них собственной фасцией груди. Молочная железа окружена капсулой, образованной поверхностной фасцией, которая делится на два листка, охватывающих железу спереди и сзади. Фасция прикрепляется к ключице, образуя поддерживающую связку железы. С глубокими слоями кожи железа связана посредством прочных соединительнотканных пластинок. От fascia pectoralis, поверх которой она располагается, железа отделена клетчаткой (рис. 2).
От капсулы в глубь железы отходят перегородки, разделяющие ее на 15-20 радиально расположенных долек, каждая из которых имеет свой выводной проток. Выводные протоки также идут радиально к соску, открываясь на его верхушке и образуя перед этим расширения (sinus lactiferi).
Кровоснабжение железы осуществляется преимущественно двумя артериями: внутренней грудной (a.thoracica interna) и латеральной грудной артерией (a.thoracica lateralis). Глубокие вены железы сопровождают артерии, поверхностные образуют подкожную сеть, связанную с подмышечной веной.
Иннервация железы в покрывающей ее коже осуществляется ветвями межреберных нервов, надключичными нервами (из шейного сплетения) и передними грудными (из плечевого сплетения). Волокна симпатических нервов достигают железы по кровеносным сосудам.
^ Лимфатические сосуды и регионарные узлы грудной железы весьма важны, т.к. они представляют пути, по которым чаще, чем по кровеносным сосудам, распространяются метастазы при раке железы и инфицированные эмболы при гнойном воспалительном процессе в ней (рис. 3).
Лимфатические сосуды грудной железы образуют две сети: поверхностную и глубокую. Отводящие сосуды направляются главным образом к подмышечным узлам, огибая край большой грудной мышцы. Эти сосуды часто прерываются лимфатическим узлом, лежащим под краем большой грудной мышцы на уровне III ребра (узел Зоргиуса), таких узлов может быть несколько. При раке железы они поражаются раньше других.
Рис. 2. Молочная железа женщины
1 – железы околососкового кружка, 2 – сосок молочной железы, 3 – околососковый кружок молочной железы, 4 – млечный синус, 5 – млечный проток, 6 – долька молочной железы, 7 – прободающие ветви внутренней грудной артерии. (Из: Синельников В.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1974. - Т. ІII.; Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. - М., 1967.)
Рис. 3. Лимфоотток от молочной железы
1 – передняя зубчатая мышца, 2 – медиальные (грудные) подмышечные лимфатические узлы, 3 – апикальные подмышечные лимфатические узлы, 4 – глубокие нижние шейные лимфатические узлы, 5 – малая грудная мышца, 6 – межпекторальные лимфатические узлы, 7 – большая грудная мышца, 8 - парастернальные лимфатические узлы. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. - М., 1967.)
Кроме указанного главного пути оттока лимфы от грудной железы, имеются добавочные:
1. Часть лимфатических сосудов проходит через толщу обеих грудных мышц – большой и малой – и направляется к узлам, лежащим под малой грудной мышцей;
2. Часть сосудов направляется в подключичные узлы, лежащие в trigonum clavipectorale, вдоль v.axillaris;
3. Некоторые лимфатические сосуды попадают в надключичную область, минуя подключичную, поэтому могут наблюдаться случаи поражения раком глубоких шейных узлов при отсутствии метастазов в подключичной области;
4. От медиальных участков железы лимфатические сосуды проходят через межреберные промежутки и впадают в nodi lymphatici sternales, расположенные вдоль а.thoracica interna и связанные с узлами переднего средостения; часть этих сосудов направляется в подмышечные узлы противоположной стороны;
5. Имеются лимфатические сосуды железы (в медиальном нижнем квадранте), которые анастомозируют с сосудами передней брюшной стенки и органов верхнего этажа брюшной полости.
Топография межреберных промежутков
Межреберные промежутки выполнены межреберными мышцами, кровеносными и лимфатическими сосудами, нервами, лимфатическими узлами (рис. 4). Сосуды и нервы проходят в межмышечных щелях, называемых иногда межреберными каналами. Межреберная щель образуется вследствие того, что наружная межреберная мышца связана с нижним краем ребра, а внутренняя межреберная мышца – с той частью ребра, которая обращена к грудной полости и расположена над реберной бороздой (sulcus costalis).
Таким образом, межреберная щель отграничена сверху реберной бороздой, а снаружи и снутри – межреберными мышцами.
Наружные межреберные мышцы (mm.intercostales externi) выполняют не весь межреберный промежуток: они не доходят до грудины. На протяжении реберных хрящей их заменяют плотные блестящие апоневротические пластинки, содержащие сухожильные волокна (ligg.intercostalia externa). Направление волокон наружных межреберных мышц и связок – сверху вниз и сзади наперед.
Глубже наружных межреберных мышц проходят сосудисто-нервные пучки: обычно v.intercostalis располагается выше всего, n.intercostalis – ниже артерии.
В каждом межрёберном промежутке образуется артериальное кольцо, за счёт анастомоза между передними и задними межрёберными артериями. Соответственно сегментарному строению стенок грудной полости имеются сегментарные межреберные задние артерии (10 пар), отходящие от грудной аорты. Две верхние пары отходят от реберно-шейного ствола. В начале межреберных промежутков каждая межреберная задняя артерия отдает заднюю ветвь, ramus dorsalis, к спинному мозгу и к мышцам и кожи спины. Продолжение начального ствола задней межреберной артерии, составляя собственно межреберную артерию, направляется по реберной борозде. До угла ребра она прилежит непосредственно к плевре, далее же располагается между наружными и внутренними межреберными мышцами и своими окончаниями анастомозируется с передними межреберными ветвями, отходящими от внутренней грудной артерии. Три нижние межреберные артерии анастомозируются с верхней эпигастральной артерией. По пути межреберные артерии дают ветви к париетальной плевре и к париетальной брюшине, к мышцам, к ребрам, к коже и у женщин к молочной железе.
В заднем отделе грудной стенки, до средней подмышечной линии сосуды проходят в реберной борозде, расположенной вблизи нижнего края ребра, по его глубокой поверхности. Далее кпереди сосуды ребром уже не защищены. Поэтому всякие проколы грудной клетки предпочтительнее производить кзади от средней подмышечной линии или если прокол производится по этой линии, то обязательно по верхнему краю ребра.
Межреберные нервы проходят обычно вне пределов реберной борозды, вследствие этого они больше подвержены повреждениям, чем сосуды. По выходе из межпозвоночных (отверстий межреберные нервы связываются посредством rami communicantes со стволом симпатического нерва, затем, отдав тыльные ветви, направляются кнаружи, примыкая на небольшом протяжении непосредственно к внутригрудной фасции и плевре (отсюда возможность вовлечения их в процесс при заболеваниях плевры). На дальнейшем пути от межреберных нервов отделяются прободающие кожные ветви. Нижние 6 межреберных нервов иннервируют преднебоковую брюшную стенку, вследвие чего воспаление плевры и легких нередко вызывает иррадиирующие боли в животе.
Рис. 4. Топография межреберья
1 – ребро, 2 – самая внутренняя межрёберная мышца, 3 – межрёберный нерв, 4 – межрёберная артерия, 5 – межрёберная вена, 6 – внутренняя межрёберная мышца, 7 – наружная межрёберная мышца, 8 – коллатеральная ветвь межрёберной артерии. (Из: Ernest W. April. Clinical Anatomy, 1997.)
Глубже межреберных сосудов и нервов лежат внутренние межреберные мышцы (mm. intercostales interni). Они тоже не выполняют целиком всего межреберного промежутка: спереди доходят до грудины, а сзади оканчиваются у реберных углов. Направление волокон внутренних межреберных мышц – обратное ходу наружных межреберных, т.е. снизу вверх и сзади наперед.
Межреберные мышцы, ребра и реберные хрящи изнутри выстланы внутригрудной фасцией (fascia endothoracica). Она же покрывает переднюю поверхность грудных позвонков и диафрагму.
Глубже внутригрудной фасции располагается слой рыхлой клетчатки, который отделяет ее от париетальной плевры на всем протяжении последней. Наиболее развита подплевральная клетчатка вблизи позвоночника, с боков от него. Это дает возможность легко отслоить здесь плевру и получить доступ к органам заднего средостения, не вскрывая полости плевры.
В клинике клетчатку между fascia endothoracica и плеврой часто называют параплевральной, а воспалительный процесс в ней – параплевритом. Чаще всего это заболевание связано с туберкулезом легких и плевры и обусловлено воспалением заложенных в параплевральной клетчатке лимфатических узлов. В передние узлы (nodi lymphatici sternales), расположенные по ходу vasa thoracica interna, впадают лимфатические сосуды молочной железы и межреберных промежутков передней грудной стенки, в задние узлы (n.intercostales posteriores), расположенные у головок ребер, - сосуды межреберных промежутков задней грудной стенки.
Топография a.thoraciсa interna
А.thoraciсa interna проходит вдоль края грудины и располагается на задней поверхности реберных хрящей (под большой грудной мышцей и мышцами межреберных промежутков). Выше хряща III ребра a.thoraciсa interna лежит на fascia endothoracica (следовательно, под внутренними межреберными мышцами и реберными хрящами), ниже хряща III ребра она проходит между внутренними межреберными мышцами и поперечной мышцей груди (m.transversus thoracis). Таким образом, артерия отделена от реберной плевры клетчаткой и внутригрудной фасцией, а в нижнем отделе еще и поперечной мышцей груди.
По Н.И. Пирогову в двух верхних межреберных промежутках a.thoracica interna лежит на расстоянии 7-8 мм от края грудины; в нижележащих промежутках это расстояние увеличивается (в среднем до 1,2 см).
Артерию в ее нижнем отделе сопровождают две vv.thoracicae internae, которые на уровне примерно III ребра сливаются в один ствол. Вена располагается чаще кнутри от артерии, реже – кнаружи и впадает в v.brachiocephalica (v. anonyma - BNA). По ходу vasa thoracica interna вблизи от края грудины, на уровне первых четырех межреберных промежутков располагаются грудинные лимфатические узлы (nodi lymphatici sternales).
A.thoracica interna анастомозирует с межреберными артериями, в результате чего в каждом межреберном промежутке образуется артериальное кольцо. Артерия дает также средостенные ветви, а на уровне I ребра от нее отходит a. pericardiacophrenica, сопровождающая затем n.phrenicus. Названные артерии анастомозируют с артериями перикарда и миокарда; развитию этих анастомозов способствует двусторонняя перевязка a.thoracica interna, которая применяется как метод хирургического лечения хронической коронарной недостаточности.
На уровне реберной дуги артерия делится на конечные ветви – a.musculophreniса и а.epigastrica superior. Последняя прободает заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота и анастомозирует на уровне пупка с a.epigastrica inferior (из a.iliaca externa). Названные артерии также участвуют в развитии коллатерального кровообращения в системе сосудов перикарда и миокарда при двусторонней перевязке.
^
ОПЕРАЦИИ НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Поднадкостничная резекция ребра
Показания. Резекция ребра применяется для оперативного доступа к полости плевры и органов грудной полости, при торакопластике, поражение ребер остеомиелитом или опухолью, для дренирования эмпиемы плевры.
Обезболивание. Резекцию ребра большей часть производят под местной инфильтрационной анестезией по линии разреза с дополнительной инфильтрацией 0,25% раствором новокаином надкостницы и межреберных мышц выше и ниже резецируемого ребра.
^
Техника операции.
Для выполнения резекции ребра продольно рассекают скальпелем или электроножом передний листок надкостницы. По краям разреза делают две поперечные насечки. Распатором отделяют надкостницу от передней поверхности, верхнего и нижнего краев ребра. Направление движения распатора по краю ребра должно соответствовать ходу волокон прикрепляющихся к ребру межреберных мышц. Задний листок надкостницы отделяют от ребра распатором Дуаена. Освобожденное от надкостницы ребро иссекают реберными ножницами.
Разрезы при гнойных маститах
Гнойные процессы в молочной железе могут локализоваться под кожей, внутри долек железы, между фасциальной капсулой железы и fascia pectoralis (глубокий ретромаммарный мастит).
В зависимости от глубины, локализации и распространения гнойного процесса предпринимается соответствующее хирургическое вмешательство.
Учитывая радиальное расположение долек молочной железы и ее протоков, разрезы рекомендуется производить радиально по направлению к соску, не переходя на область околососкового кружка, чтобы не повредить основные протоки железы (рис. 5).
Обезболивание. Наркоз или местная инфильтрационная анестезия.
^ Техника операции. Железу оттягивают рукой в сторону, противоположную инфильтрату. При одиночном абсцессе производят радиальный глубокий разрез, начиная от края пигментированного пятна вокруг соска, и продолжают по направлению к периферии на протяжении 5-6 см. Полость абсцесса обследуют пальцем, чтобы не остался невскрытым даже небольшой гнойник, который может привести к развитию нового воспалительного очага или к некрозу железистой ткани. При установлении наличия сообщающейся полости производят дополнительный разрез.
При острой гнойной инфильтрации всей железы производят 3-4 таких радиальных разреза. Полости абсцессов обследуют пальцем, освобождают их от гноя и некротических тканей, промывают антисептическим раствором и дренируют рыхлыми тампонами, смоченными фурацилином, 5% раствором хлористого натрия.
Глубокие абсцессы нижней половины молочной железы, а также флегмоны позади нее (ретромаммарный абсцесс) вскрывают полукруглым разрезом, проведенным по ходу кожной складки под железой. Молочную железу поднимают кверху и проводят разрез по переходной складке, проникая в глубину тканей между задней поверхностью железы и фасцией, покрывающей большую грудную мышцу, где скопляется гной при ретромаммарных флегмонах.
Рис. 5. Виды гнойных маститов (а) и применяемые разрезы (6)
а: 1 – субареолярный абсцесс, 2 – интрамаммарный абсцесс, 3 – ретромаммарный абсцесс, 4 – галактофорит; б: 1 – радиарные разрезы, 2 – разрез по Барден-Гейеру, 3 – параареолярный разрез. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. - М., 1996; Островерхое Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии. - М., 1996.)
Из этого разреза при наличии глубокого внутрижелезистого мастита радиальными разрезами на задней (обнаженной) поверхности железы вскрывают гнойные очаги.
Раны тампонируют. Повязку накладывают таким образом, чтобы железа была приподнята кверху.
Секторальная резекция молочной железы
Показания. Частичное удаление молочной железы обычно производится при наличии доброкачественной опухоли, ретенционной кисты.
Обезболивание. Местная новокаиновая анестезия.
Техника операции.
Разрез производят в виде удлиненного эллипса над пальпируемым уплотнением. Отсепаровывают в обе стороны кожу с подкожной клетчаткой. Определяют границы уплотнения и производят иссечение в виде клина одной или нескольких долек в пределах здоровых тканей по междолевым промежуткам. После тщательного гемостаза стенки образовавшейся полости соединяют несколькими кетгутовыми швами и накладывают швы на кожу. Рану дренируют резиновой полоской на 1-2 сут.
Удаление молочной железы при раке – радикальная мастэктомия (mastectomia radicalis)
Целью этой операции является удаление молочной железы вместе с грудными мышцами, лимфатическими узлами и жировой клетчаткой подмышечной, подлопаточной и подключичной областей.
Для доступа к регионарным лимфатическим узлам, для радикального удаления опухоли и ближайших метастазов, а также создания условий для закрытия кожного дефекта после операции предложено много различных видов кожных разрезов. Следует учитывать локализацию опухоли, характер ее роста и возможность вовлечения кожи в опухолевый процесс. Надо добиваться такой планировки кожного разреза, чтобы можно было зашить рану, не прибегая к перемещению или пересадке кожи.
Обезболивание. Местная новокаиновая анестезия, наркоз.
^ Положение больной: на спине. Плечо оперируемой стороны отводят под прямым углом и укладывают на приставной столик или ассистент удерживают руку в приподнятом и отведенном положении.
^ Техника операции. Намечают разрез кожи в виде двух полуовалов, окаймляющих молочную железу справа и слева на 6-8 см от опухоли. Разрез начинают у наружной трети ключицы, продолжают его по направлению к грудине и далее вниз по парастернальной линии, заканчивая у реберной дуги и огибая, таким образом, молочную железу с медиальной стороны. Второй разрез (латеральный полуовал) начинают там же, где первый, продолжают вниз по переднему краю подмышечной впадины и соединяют в области реберной дуги с первым разрезом. Приступают к препаровке кожи. Для этого края кожной раны временно прошивают толстыми нитями-держалками, с помощью которых ассистент приподнимает кожу вверх; оперирующий легкими движениями скальпеля отпрепаровывает кожу, оставляя на ней минимальный слой клетчатки. Отделение кожных лоскутов от грудной стенки должно достигать вверху ключицы, медиально – середины грудины, латерально – переднего края широкой мышцы спины и снизу – края реберной дуги. В пределах отвернутых краев кожи рассекают подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. В верхнем углу раны находят и пересекают большую грудную мышцу у ее прикрепления к плечевой кости (т.е. в области сухожилия) и вдоль ключицы. После этого рассекают вдоль края грудины волокна реберной порции большой грудной мышцы до обнажения реберных хрящей. Ткани рассекают легкими движениями ножа и одновременно энергично оттягивают молочную железу вместе с большой грудной мышцей книзу до обнажения наружного края малой грудной мышцы.
На следующем этапе операции находят клювовидно-плечевую мышцу и по ее медиальному краю рассекают фасцию плеча до малой грудной мышцы. Под m pectoralis minor проводят указательный палец, захватывают мышцу зажимом Кохера и пересекают ее. Верхний отрезок мышцы оттягивают в сторону ключицы и приступают к удалению лимфатических узлов и клетчатки, окутывающей сосудисто-нервный пучок подмышечной впадины. Клетчатку тщательно удаляют, начиная сверху, у нижнего края по ходу этой же вены. Удаляют клетчатку из глубоких отделов подмышечной впадины и предлопаточной щели, стараясь не повредить при этом n.thoracicus longus, n.thoracodorsalis и a.subscapularis.
Клетчатку, расположенную вдоль подмышечной артерии и срединного нерва, не следует удалять, т.к. она не имеет отношения к регионарному метастазированию.
Когда подмышечная впадина будет полностью очищена, удаляют целиком весь комплекс, состоящий из молочной железы, клетчатки с лимфатическими узлами и грудных мышц. Производят тщательный гемостаз.
Кнаружи от нижнего угла лопатки делают разрез кожи и широкой мышцы спины, через который проводят дренажную трубку в наиболее глубокую часть подкрыльцовой ямки для отведения крови и экссудата. Трубку не следует укладывать на сосуды во избежание образования пролежня. Накладывают швы на кожу. Давящая повязка. Дренаж удаляют через сутки.
При большом натяжении кожи, затрудняющем соединение краев раны, производят послабляющие разрезы с боков от раны. Если, несмотря на это, остается большой кожный дефект, его закрывают лоскутом кожи, перемещенным с нижнемедиального отдела грудной стенки.
Во время удаления молочной железы для рассечения тканей и гемостаза нередко пользуются электроножом – это уменьшает опасность рецидивов и метастазов.
В случаях установления метастазов в лимфатические узлы средостения производят расширенную мастэктомию. Для этой цели после экстирпации молочной железы рассекают хрящи IV-V ребер соответствующей стороны и удаляют пораженные парастернальные лимфатические узлы переднего средостения.
Теоретические вопросы к занятию:
Границы, формы груди, внешние ориентиры, области груди.
Слои грудной стенки: мышцы, фасциально-клетчаточные образования, кровоснабжение, иннервация.
Клиническая анатомия молочной железы, кровоснабжение, иннервация, лимфоотток.
Техника поднадкостничной резекции ребра.
Основные принципы радикальной мастэктомии.
Основные виды разрезов при интра- и ретромаммарных маститах.
Практическая часть занятия:
Определение основных наружных ориентиров и границ груди.
Определение проекционных линий.
Вопросы для самоконтроля знаний
Границы и наружные ориентиры грудной клетки.
Мышцы, фасциально-клетчаточные образования грудной стенки.
Топографическая анатомия молочной железы, кровоснабжение, иннервация, лимфоотток.
Топография межреберного промежутка.
Анатомическое обоснование разрезов при гнойных маститах.
Задачи для самоконтроля
Задача 1
Гнойный мастит у больной осложнился массивным кровоизлиянием. Укажите из каких сосудов могло возникнуть кровотечение?
Задача 2
У больной с ретромаммарным абсцессом хирург на молочной железе сделал 2 глубоких радиальных разреза, дренировал рану. Какую ошибку допустил хирург?
Задача 3
Производя пункцию плевральной полости в седьмом межреберье по передней подмышечной линии по нижнему краю ребра у больного с подозрением на эмпиему плевры, хирург получил в шприце кровь. Какую ошибку допустил хирург?
Задача 4
Назовите порядок расположения элементов сосудисто-нервного пучка сверху вниз в межреберном промежутке. Укажите границу, до которой межреберные сосуды защищены ребром.
Задача 5
Во время операции поднадкостничной резекции ребра в глубине операционной раны возникло кровотечение. Укажите источник кровотечения? На каком этапе операции следует опасаться данного осложнения?
Эталоны правильных ответов
Задача 1
Кровотечение при гнойном мастите могло возникнуть вследствие нарушения целости стенок, прободающих ветвей внутренней грудной артерии.
Задача 2
Для радикального дренирования ретромаммарного абсцеса необходимо сделать разрез Варденгейера (дугообразный разрез, проведенный по ходу кожной складки под молочной железой).
Задача 3
Хирург допустил ошибку в выборе места вкола иглы для пункции плевральной полости; при этом он мог повредить межреберные сосуды. Прокол необходимо производить кзади от средней подмышечной линии, по верхнему краю ребра.
Задача 4
Межреберная вена, межреберная артерия. Межреберные сосуды проходят в реберной борозде, расположенной по нижнему краю ребра, и защищены ребром в заднем отделе грудной стенки в пределах от лопаточной до средней подмышечной линии.
Задача 5
Источником кровотечения являются межреберные сосуды.
Опасаться этого осложнения необходимо на этапе отделения распатором Дуаена надкостницы от задней поверхности ребра, когда хирург может травмировать надкостницу и повредить межреберные сосуды.
Тестовые задания для самоконтроля
Что следует понимать под полостью груди?
В – пространство, ограниченное грудиной, позвоночником и ребрами.
С – полость между ребрами, грудиной, позвоночником и диафрагмой.
Д – полость, ограниченная грудной клеткой и диафрагмой.
Е – пространство между верхней и нижней грудными апертурами.
Что такое плевральная полость?
В – пространство между легкими и грудной клеткой.
С – полость между легкими, диафрагмой и средостением.
Д – полость, ограниченная листками пристеночной плевры.
Е – часть грудной полости, где проходят крупные сосуды.
Какие артерии кровоснабжают молочную железу?
В - латеральная грудная артерия.
С - передние межреберные артерии.
Д - нижняя щитовидная артерия.
Е - надключичная артерия.
Лимфоотток от молочной железы:
В – парастернальные лимфоузлы принимают лимфу от остальных групп подмышечных лимфоузлов.
С – лимфатический узел, расположенный на третьем зубце зубчатой мышцы –лимфатический узел первого этапа (узел Зоргиуса).
Д – из верхневнутреннего квадранта лимфа оттекает на брюшную стенку.
Е – основной коллектор лимфы – подмышечные лимфоузлы.
Каким образом располагаются в межреберьях сосуды и нервы?
В – выше лежит нерв, ниже – вена, еще ниже – межреберная артерия.
С – выше лежит вена, ниже – межреберная артерия, еще ниже – нерв.
Д - нерв лежит медиально, сосуды – латерально.
Какие разрезы проводят при интерстициальном мастите?
B – в подольном направлении сверху и снизу.
C – в радиальном направлении от ареолы.
D – в радиальном направлении от соска.
E – важно, чтобы опорожнить гнойник.
Каковы показания для резекции ребра?
В – остеомиелит ребра или опухоль.
С – открытый пневматоракс.
Д – закрытый пневматоракс.
Е – удаление молочной железы.
Что может возникнуть в отдаленном послеоперационном периоде при радикальной мастэктомии?
В – ишемия верхней конечности.
С – слоновость верхней конечности.
Д – трофические расстройства верхней конечности.
Е – парестезии верхней конечности.
Какой разрез целесообразен при ретромаммарном абсцессе?
В – только радиальные разрезы по нижней поверхности железы.
С – разрез, окаймляющий железу снизу.
^ Правильные ответы:
1– В, С; 2 – А; 3 – А, В, С
4 – А, С, Е; 5 – С; 6 – С
7– А, В; 8 – С; 9 – С
Литература
Основная:
Кульчицкий К.И., Бобрик И.И. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Киев, Вища школа. – 1989. – с. 134-142.
Кованов В.В. (под ред.). Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - М.: Медицина. – 1978. – с. 130-136, 309-314.
Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. – Москва: МИА. – 2005, с. 402-409, 367-445.
Сергиенко В.И., Петросян Э.А., Фраучи И.В. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. / Под ред. Лопухина Ю.М. – Москва: Геотар-мед. – 2001. – 1 том. – с. 665-687, 741-748.
Михалин М.А. Практикум по топографической анатомии и оперативной хирургии. – Харьков. – 1996. – с. 760-769.
Дополнительная:
Кованов В.В., Бомаш Ю.М. Практическое руководство по топографической анатомии. // М.: Медицина, 1964. – с. 258-277.
Велькер Ф.И., Вишневский А.С. идр. (Под редакцией Шевкуненко В.Н.) – «Медгиз» - 1951. – с. 204-218, 246-251.
Кожа на передней и боковых грудных стенках тонкая, подвижная и, за исключением области грудины и остистых отростков, легко собирается в складки. Кожа в области грудины содержит потовые железы. На задней стенке кожа более толстая и менее подвижная.
В подкожной проходят поверхностные сосуды и нервы. Вены образуют густую подкожную сеть, особенно выраженную в области молочных желез. Венозная сеть образуется из ветвей подмышечной, подключичной, межреберных, внутренних грудных вен. Подкожные вены грудной стенки связаны с венами передней брюшной стенки. Одна из этих вен - v. thoracoepigastrica (их может быть две), начинается на уровне пупка и имеет довольно значительное протяжение.
Венозная сеть грудной клетки может расширяться при затруднении оттока венозной крови по системам полых вен или воротной вены, образуя каво-кавальные и портокавальные анастомозы. Извилистые расширенные вены могут служить одним из симптомов нарушения центрального венозного кровообращения.
В подкожной жировой клетчатке грудной клетки разветвляются кожные ветви передних и задних ветвей I-IX грудных спинномозговых нервов - rr. cutanei nn. thoracici. В верхних отделах кожу иннервируют ветви надключичных нервов.
Поверхностная фасция грудной клетки сзади толще, чем спереди, где имеет вид тонкой и не всегда определяемой соединительнотканной пластинки. Под ключицей поверхностная фасция окружает начинающиеся здесь пучки подкожной мышцы шеи, platysma. Ниже поверхностная фасция образует соединительнотканную капсулу молочной железы.
Видео урок топографической анатомии грудной стенки спереди
Верхняя граница области груди проходит по верхнему краю рукоятки грудины, ключиц, акромиальных отростков лопатки и далее к остистому отростку VII шейного позвонка.
Нижнюю границу очерчивают линией, проходящей от мечевидного отростка грудины по краям реберных дуг, далее по нижнему краю XII ребра к остистому отростку XII грудного позвонка.
При рассмотрении топографо-анатомических особенностей груди необходимо различать следующие понятия:
грудная клетка, образованная ребрами, грудиной и грудными позвонками;
грудная стенка, образованная костями грудной клетки, а также межреберными мышцами, мышцами плечевого пояса, верхними отделами мышц живота, фасциями и клетчаточными слоями;
грудная полость - пространство, ограниченное спереди, сзади и с боков грудной стенкой, внизу - диафрагмой. Вверху грудная полость сообщается с полостью шеи. Внутри грудная полость выстлана внутригрудной фасцией.
В грудной полости находятся три серозных мешка: два плевральных и один перикардиальный. Между правым и левым плевральными мешками в грудной полости расположено средостение, в состав которого входят сердце с перикардом, грудная часть трахеи, главные бронхи, пищевод, сосуды и нервы, окруженные большим количеством клетчатки.
Диафрагма, отделяющая грудную полость от брюшной, своим куполом высоко вдается в грудную клетку, вследствие чего нижняя граница грудной клетки не соответствует уровню нижней границы грудной полости. В результате некоторые органы брюшной полости (кардиальная часть желудка, печень, селезенка) проецируются на нижние отделы грудной стенки. С другой стороны, верхушки правого и левого купола плевры выстоят над ключицами и заходят, таким образом, в область шеи. Такие соотношения определяют возможность сочетанных повреждений органов шеи, груди и живота при ранениях.
Костно-мышечный каркас грудной стенки сравнительно хорошо защищает органы груди от механических повреждений, но и затрудняет действия хирурга при выполнении доступов к легким и органам средостения. Следует иметь в виду, что при переломах ребер возможны вторичные повреждения легких и других органов острыми концами костных отломков.
Грудная стенка
Между поверхностными мышцами груди имеются поверхностное и глубокое субпекторальные клетчаточные пространства. Поверхностное субпекторальное пространство расположено между задней поверхностью большой грудной мышцы и передней поверхностью малой грудной мышцы. Глубокое субпекторальное пространство ограничено задней поверхностью малой грудной мышцы и листком собственной фасции, покрывающей снаружи ребра и наружные межреберные мышцы. Оба пространства заполнены соединительнотканной и жировой клетчаткой, которая переходит в клетчатку подмышечной полости.
Глубокий слой мышц грудной стенки представлен, главным образом, наружными и внутренними межреберными мышцами, которые заполняют собой межреберные промежутки. При этом наружные межреберные мышцы наблюдаются на протяжении от бугорков ребер (вблизи поперечных отростков позвонков) до линии перехода ребер в хрящи. На протяжении хрящевой части ребер они замещаются плотной фиброзной мембраной (membrana intercostalis externa). Внутренние межреберные мышцы занимают межреберные промежутки от края грудины до реберного угла. На остальном протяжении (от реберного угла до позвоночного столба) внутренние межреберные мышцы замещены внутренней межреберной мембраной (membrana intercostalis interna).
В пределах каждого межреберья можно выделить две мышечно-фасциальные щели и одно клетчаточное пространство. При этом поверхностная фасциально-мышечная щель не является сплошной на протяжении всего межреберья, так как собственная фасция сращена с сухожильными включениями в наружные межреберные мышцы. Поверхностная фасциально-мышечная щель заходит за пределы соответствующего межреберья на наружную поверхность вышележащего ребра. При переломах ребер гематома распространяется на наружную поверхность вышележащего, неповрежденного ребра.
Глубокая фасциально-мышечная щель также не является сплошной, так как от внутренней межреберной фасции в толщу внутренних межреберных мышц отходят многочисленные перемычки. Эта щель также заходит на внутреннюю поверхность соседних ребер, и гематома межреберий, локализующаяся в глубокой фасциально-мышечной щели, не ограничивается пределами одного межреберья, а распространяется на внутреннюю поверхность ребер, расположенных выше и ниже поврежденного ребра.
Межмышечное клетчаточное пространство межреберья расположено между внутренними и наружными межреберными мышцами с их фасциальными футлярами. Межмышечное клетчаточное пространство межреберья имеет треугольную форму. На протяжении от углов ребер до средней подмышечной линии оно ограничено межреберными мышцами и бороздкой ребра. Здесь в рыхлой клетчатке располагается межреберный сосудисто-нервный пучок. Причем верхнее положение в нем занимает межреберная артерия, ниже ее - одноименная вена, а книзу от сосудов - межреберный нерв.
Положение сосудисто-нервного пучка на протяжении межреберья неодинаково. От паравертебральной до лопаточной линии сосудисто-нервный пучок проходит приблизительно по середине межреберья между внутренней межреберной мембраной и наружными межреберными мышцами. Поскольку в стенку межреберной артерии вплетаются фасциальные волокна, артерия при повреждении не спадается, ее просвет зияет, чем и объясняется сильное, иногда фонтанирующее кровотечение.
От лопаточной до средней подмышечной линии сосудисто-нервный пучок лежит между наружными и внутренними межреберными мышцами в sulcus costalis, скрываясь за нижним краем ребра. Такие топографо-анатомические особенности способствуют ранениям сосудисто-нервного пучка при переломах ребер. Расположение пучка вдоль нижнего края ребра вынуждает при пункциях грудной полости проводить иглу по верхнему краю ребра.
Кпереди от средней подмышечной линии межреберный сосудисто-нервный пучок выходит из sulcus costalis и идет в межреберьи вблизи нижнего края ребра. На этом уровне нередко происходит ветвление межреберных сосудов и нерва.
Кровотечение из межреберных артерий при их повреждениях обычно очень сильное. Около 10% погибших на поле боя раненных в грудь умирают от кровотечения межреберных артерий. Это обусловлено следующими особенностями:
межреберные артерии, за исключением двух первых, берут начало непосредственно от аорты, что объясняет высокое давление крови в них;
межреберные артерии анастомозируют с ветвями внутренней грудной артерии, проходящей вдоль края грудины под fascia endothoracica, то есть в каждом межреберном промежутке создается замкнутое артериальное кольцо;
стенки межреберных артерий сращены с фасциальными волокнами и не спадаются при повреждениях.
Помимо межреберных сосудов в кровоснабжении грудной стенки принимают участие внутренняя грудная артерия и вена. Топография этих сосудов, проходящих по внутренней поверхности грудной клетки (вблизи края грудины), зависит от формы грудной клетки. При относительно короткой и широкой грудной клетке внутренняя грудная артерия и вена находятся на значительном расстоянии (до 2-2.5 см) от края грудины, при относительно узкой и длинной грудной клетке чаще располагаются у краев грудины, а иногда - за краями грудины.
Форма грудной клетки находится в соответствии с формой и положением органов грудной полости. Индивидуальные различия внешней формы груди, направление ребер, ширину межреберных промежутков приходится учитывать как при выборе оперативных доступов, так и при обследовании больных (перкуторное определение границ органов, оценка рентгенограмм, результатов ультразвукового исследования и др.).
При относительно короткой и широкой грудной клетке ребра занимают положение, близкое к горизонтальному, межреберные промежутки широкие, верхняя апертура грудной клетки невелика, эпигастральный угол достигает 120°. При такой форме грудной клетки, как правило, наблюдаются так называемое «поперечное» положение сердца, граница которого выступает влево за пределы срединноключичной линии; сравнительно большая area interpleurica, относительно высокое стояние купола диафрагмы и т.д.
При относительно длинной и узкой грудной клетке ребра наклонены кпереди, межреберные промежутки сравнительно узкие, верхняя апертура грудной клетки широкая, эпигастральный угол мал - около 80°. В этих случаях так называемое «висячее» или «каплеобразное» сердце как бы спрятано за грудиной, переходные складки правой и левой париетальной плевры сближены друг с другом, купол диафрагмы расположен сравнительно низко и т.д.